Union Francophone des Orthodontistes de Belgique

Ce lundi 7 avril 2008, le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE) a publié sur son site WEB (http://www.kce.fgov.be/Download.aspx?ID=1068) un volumineux rapport intitulé "Orthodontie chez les enfants et adolescents" relatif à une vaste enquête réalisée dans notre pays depuis janvier 2007 sur l'état de la question.

Ce rapport de 181 pages, dans sa version définitive, décrit les résultats d'une revue de la littérature internationale sur le sujet, différents systèmes nationaux de sécurité sociale ou d'assurance en la matière, les statistiques belges émanant de l'INAMI, de mutuelles ou d'assurances privées concernant la dispensation des soins orthodontiques dans notre pays, ainsi qu'une étude des pratiques orthodontiques réalisées au sein de deux groupes de praticiens "représentatifs". De multiples aspects sont ainsi abordés de manière assez exhaustive concernant les connaissances scientifiques en la matière et les pratiques en vigueur dans cette branche de la Médecine Dentaire.

Ce rapport est tout à fait remarquable par la richesse et la synthèse des informations qu'il contient et on ne peut que féliciter les auteurs d'avoir pu mener à bien en un temps aussi court une enquête aussi large qui a nécessité la consultation d'un nombre considérable de documents et la recherche d'informations tout azimut.

Les auteurs de ce rapport ont épinglé dans cette richesse d'informations quelques points spécifiques qui leur permettent de structurer des conclusions dont on peut se demander si elles n'étaient pas déjà, avant la réalisation de l'étude, rédigées à priori et reflétant des souhaits politiques. En effet, ces conclusions, parfaitement ciblées en terme de décisions politiques, ne m'apparaissent pas être la quintessence du contenu de cette étude mais relever d'une volonté déterminée de justifier de futures décisions politiques par les résultats d'une étude apparemment neutre. Je ne peux m'empêcher de penser qu'il y a là une certaine forme de manipulation de l'opinion publique, dont les médias se sont faits les relais au cours des deux dernières journées.

J'avais eu l'occasion en tant qu'expert invité de réaliser une première lecture de l'ébauche de ce rapport en décembre 2007 et d'exprimer certains avis, critiques, appréhensions et suggestions à son égard. Je ne peux m'empêcher, à la lecture du rapport définitif et surtout des réactions qu'il a suscité dans la presse écrite, parlée et télévisée de faire état de mes réflexions et de certaines réactions à l'égard de ce rapport, de ces conclusions et du débat médiatique qui en a suivi.

1. LA REVUE DE LA LITTERATURE

La volonté des auteurs a été de consulter de manière la plus exhaustive possible la littérature scientifique dans le domaine mais en privilégiant presque exclusivement les études les plus rigoureuses, les plus significatives sur le plan scientifique. Ainsi les articles reconnus "Evidence Based" qui concernent des études où la méthodologie et la sélection d'échantillons randomisés sont irréprochables, sont ceux qui ont été retenus car ils sont aujourd'hui les seuls qui aient un crédit scientifique incontestable.

Malheureusement ces articles sont les plus rares (moins de 1 % des publications scientifiques !) d'une part parce qu'ils nécessitent des méthodes d'investigations extrêmement rigoureuses et souvent difficiles à mettre en pratique dans un contexte médical et, d'autre part parce que cette tendance est relativement récente et que donc toute la littérature publiée au cours des décennies précédentes n'en fait pas partie.

Ainsi dans le rapport on peut lire qu'il y a deux indications de nécessité de traitement orthodontique pour des raisons "médicales", qui se dégagent de manière significative de ces études, à savoir d'une part le traitement des incisives supérieures trop inclinées vers avant et qui présentent un risque de lésion en cas de choc traumatique, et d'autre part les germes des canines définitives supérieures qui dans certains cas restent enfermés à l'intérieur de la mâchoire, pouvant ainsi entraîner un risque de résorption des racines des dents voisines. Toutes les autres indications de traitement orthodontique, qui font habituellement l'objet de ceux-ci, n'apparaissent donc pas dans la littérature scientifique "Evidence Based" comme étant des indications imposant la nécessité d'un traitement orthodontique.

Il est donc évident qu'un tel constat peut aboutir à la conclusion que beaucoup de traitements orthodontiques ne sont pas justifiés ! Et pourtant ils existent ! Les milliers de patients, de parents et de praticiens, spécialisés ou non qui y recourent, et cela de par le monde, ne se sont pourtant pas laissés abuser par des miroirs aux alouettes mais au contraire sont convaincus du bien fondé de la plus grande partie de ces traitements.

Pourquoi cette divergence de vue ?

Elle résulte à mon avis de cette sélection, tout à fait louable sur le plan scientifique, de choisir exclusivement les articles les plus significatifs (Evidence Based), mais qui sont malheureusement les moins nombreux et dont les sujets d'étude sont souvent très restrictifs de part la méthodologie rigoureuse exigée et qui dès lors ne donnent sans doute pas un reflet conforme et exhaustif des réelles indications telles qu'elles sont communément appréciées dans la pratique clinique. Devrions-nous dès demain ne plus traiter que les incisives supérieures en protrusion et les canines incluses, qui sont apparemment les seules indications recensées comme significatives ? L'expérience clinique de la plupart des praticiens est en effet bien consciente qu'il existe bien d'autres situations de malpositions dentaires et/ou de malocclusions qui peuvent être préjudiciables à plus d'un titre et certainement constituer des indications tout à fait fondées pour le traitement même si elles n'apparaissent pas actuellement dans les études "Evidence Based" qui ont été publiées jusqu'à ce jour. Je pense à cet égard qu'il y a actuellement un grand vide dans la littérature scientifique spécialisée et que des études "Evidence Based" devraient être programmées, partout dans le monde, afin d'explorer de manière exhaustive tout le champ de l'orthodontie d'une manière rigoureuse.

Mais le choix qui a été fait dans ce rapport, s'il était tout à fait scientifiquement défendable, constitue finalement un biais qui est préjudiciable à une vue réaliste des préoccupations et des indications réelles de l'orthodontie et qui dès lors risque d'être interprété négativement ou de manière restrictive, comme on l'a vu récemment dans la presse.

Il faut ajouter que la revue de la littérature, ne retenant toujours que les publications les plus rigoureuses, finit par émettre des doutes quant à l'efficacité des traitements, leur utilité, voire leur nécessité par rapport à leurs effets secondaires potentiels, à nouveau parce qu'il n'existe pas actuellement suffisamment de "preuves" à leur sujet. Ceci ne peut dès lors que susciter, au sein de la population, des craintes quant à la justification, voire la contre indication de bons nombres de ces traitements.

En outre, cette revue de la littérature et les conclusions du rapport sous-estiment complètement voire ignorent le bien-fondé d'une interception précoce dans ce domaine, à nouveau parce que aucune preuve n'a aujourd'hui été publiée démontrant l'importance de ces interventions. Or tout le monde sait pertinemment bien que, dans tous les domaines médicaux, la prévention et l'interception sont des domaines essentiels, qui sont de plus en plus pris en considération et ont montré leur efficacité. Malheureusement, à nouveau, il existe peu/pas d'étude "Evidence Based" sur le sujet car l'orthodntie est une petite discipline bien éloignée des problèmes vitaux de la médecine et récolte peu de crédit pour l'organisation de vastes études rigoureusement randomisées sur tel type de sujet.

En conclusion, ce n'est pas parce que des domaines n'ont pas fait l'objet de publications "Evidence Based" qu'ils n'existent pas et que l'on peut les balayer d'un revers de la main comme étant négligeables. Imaginons, par analogie, que l'on souhaite un jour réaliser une enquête sur les besoins de la population, non pas en soins orthodontiques, mais quant à la nécessité d'utiliser ou de posséder une voiture. Si l'étude devait s'en tenir uniquement sur des publications "Evidence Based" qui existeraient sur le sujet, il y a gros à parier que, scientifiquement parlant, il n'existerait pas de "preuves" qu'il y a un besoin en véhicule automobile dans la population, simplement, parce que peut être cette problématique n'aurait jamais fait l'objet d'une étude rigoureuse "Evidence Based"!

J'avais eu l'occasion de fournir au groupe de travail de ce rapport des références qui me paraissaient intéressantes, significatives mais contradictoires par rapport à leurs conclusions de leur revue de la littérature, mais apparemment il n'en a guère été fait état.

Pour les personnes intéressées, je renseigne les documents publiés en France par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) concernant d'une part "les indications de l'Orthopédie dento-Faciale et Dento-Maxillo-Faciale chez l'enfant et l'adolescent" (87 pages; juin 2002) et d'autre part des "recommandations pour la pratique : les critères d'aboutissement du traitement d'Orthopédie Dento-Faciale" (42 pages; décembre 2003), qui résultent d'un volumineux travail d'analyse de la littérature et des pratiques cliniques réalisés par un groupe de travail et de lecture comportant des dizaines d'universitaires français spécialistes en Orthodontie.

Le lecteur intéressé quant à l'importance de la prévention et de l'interception pourra trouver, en documents attachés, trois articles publiés l'an dernier attestant des besoins réels en interception orthodontique, à partir d'une étude réalisée en Allemagne sur plus de 3000 enfants en denture lactéale ou en denture mixte précoce.

2. UTILISATION DE L'INDEX IOTN

Le rapport fait état de différents systèmes utilisés pour l'évaluation des besoins en traitement orthodontique, de la sévérité de la malocclusion et de la nécessité plus ou moins importante d'entreprendre un traitement. L'index IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need) est décrit et cité dans de très nombreuses publications comme un index de référence qui est utilisé dans certains pays pour apprécier le besoin en traitement orthodontique. C'est évidemment une solution satisfaisante et qui paraît apparemment équitable que d'associer la sévérité d'une malocclusion et donc le niveau de besoin en traitement orthodontique, avec le niveau d'une intervention qui peut être octroyée par le système de sécurité sociale. Les conclusions du rapport vont tout à fait dans ce sens et il y là une certaine logique. Quant à décider que les malpositions ou malocclusions "mineures" (grade 1 ou 2) pourraient perdre le remboursement^def par la sécurité sociale, il s'agit là d'une décision purement politique mais qui incontestablement sera ressentie comme une régression sociale. En effet dans la gradation de l'échelle IOTN, certains problèmes considérés comme "mineurs" n'apparaissent finalement pas comme aussi anodins et superflus aux yeux de bons nombres de patients et de praticiens, même si leurs conséquences "médicales" n'apparaissent pas avérées aujourd'hui.

De plus cet index IOTN pèche par une lacune importante à mes yeux, à savoir qu'il n'est utilisable pratiquement que en denture définitive. En effet le codage des différents items de malocclusions nécessite que toutes les dents définitives soient présentes en bouche. Dès lors l'appréciation du besoin en traitement et la sévérité du cas ne peuvent être, dans les faits, appréciés qu'après l'âge de 11 ou 12 ans. Ainsi un enfant en denture lactéale présentant une malocclusion sévère sur le plan fonctionnel et structurel ne pourra être codé que comme ayant un besoin nul en traitement orthodontique. Etant particulièrement soucieux des aspects préventifs et interceptifs et défendant dans mes enseignements les traitements précoces, je ne peux m'empêcher de penser que l'application de cet index IOTN ne serait absolument pas judicieuse pour la santé de nos plus jeunes patients.

L'utilisation de l'index IOTN présente à mon avis un autre effet pervers, c'est, en privilégiant les traitements tardifs, en denture définitive, d'orienter l'orthodontiste vers l'utilisation quasi exclusive des techniques d'appareillages fixes (bracketts et arcs) qui nécessitent la présence de toutes les dents définitives. Or, attendre cette période, c'est laisser filer la croissance et donc limiter les possibilités d'actions orthopédiques avec le risque de devoir recourir plus fréquemment à des extractions de prémolaires, voire à des interventions de chirurgie maxillo-faciale orthognathique, lorsque les malocclusions sévères n'auront pu être appréhendées plus tôt.

Je ne suis pas opposé à l'utilisation raisonnée d'un index bien adapté traduisant des besoins réels en traitement orthodontique, mais cet index n'existe pas aujourd'hui à ma connaissance et accepter d'introduire l'index IOTN dans notre pratique quotidienne constituerait à mon avis une erreur, j'aurais presque tendance à dire sur le plan médical ! Actuellement un collaborateur de mon service travaille à la mise au point d'un tel index mais cela demande de longues études de validation.

3. "ESTHETIQUE ET ORTHODONTIE"

"L'organisation mondiale de la santé classe les malocclusions parmi les anomalies dento-faciales handicapantes dès que la difformité ou la dysfonction^def constituent un obstacle au bien être physique ou psychique d'un patient" (BOLENDER).

L'organisation mondiale de la santé l'a bien compris, à côté de traitements orthodontiques visant à la restauration d'un bien être fonctionnel et physique de l'appareil masticateur, l'obtention d'un résultat satisfaisant pour le bien être psychique, psychologique du patient est tout aussi essentiel. L'orthodontie doit donc être considérée comme une discipline où il y a des préoccupations médicales mais aussi psychologiques, importantes pour le patient.

Le rapport relate les indications "esthétiques" des traitements orthodontiques comme s'il s'agissait de traitements "superflus" destinés à améliorer l'aspect du patient au point de le faire paraître plus beau que la norme par des artifices visant à modifier la position des dents comme on irait chez le coiffeur pour améliorer l'aspect de sa chevelure, chez l'esthéticienne pour se faire maquiller et rendre son visage plus attrayant ou plus bronzé, semblable à une star, voire à la limite lorsqu'on a recours dans certains cas à une chirurgie "esthétique" destinée à gommer des rides, un pli disgracieux ou une rondeur considérée comme "inesthétique". En fait les traitements orthodontiques visent avant tout à la régularisation et la normalisation de l'alignement dentaire et de l'occlusion dentaire, c'est à dire à restaurer simplement la normalité qui devrait être le lot de chacun. Il ne s'agit pas dans les traitements orthodontiques d'apporter "plus" à l'éclat d'un sourire comme on peut l'obtenir par des traitements de blanchiment, de couronnes ou de facettes céramiques, ...voire du collage d'un brillant vestibulaire ! Le traitement orthodontique cherche avant tout à restaurer la normalité morphologique et fonctionnelle de l'appareil masticateur de manière à permettre au patient de pouvoir réaliser sans problème et avec efficacité les différentes fonctions dévolues à l'appareil masticateur, dont notamment la mastication, sa participation à la déglutition^def et à la phonation. En cela le traitement orthodontique participe à une normalisation "médicale" indispensable au bon fonctionnement de l'appareil masticateur même si les études "Evidence Based" n'en ont pas encore aujourd'hui apporté la preuve formelle. Autrement dit le traitement orthodontique ne vise rien d'autre que de permettre au patient de redevenir normal en ce qui concerne l'aspect de son appareil masticateur, et si cela aboutit à un résultat considéré comme plus esthétique que la situation de départ, cela n'est le plus souvent pas l'objectif premier ou unique de l'orthodontiste, même si dans l'esprit de la population c'est cet objectif qui est le plus souvent recherché et qui motive bons nombres de patients enfants comme adultes. Bien souvent les patients ne voient que cet aspect d'amélioration esthétique de leur denture, sans se rendre compte que le traitement avait en fait comme objectif premier d'assurer la normalisation de la morphologie et donc du fonctionnement de l'occlusion et de l'appareil masticateur.

Et quand bien même, si cet aspect "esthétique" constitue une motivation ou une priorité pour le patient, ne devons-nous pas la rencontrer pour lui assurer, par le traitement orthodontique, un confort psychique par une meilleure auto-évaluation de son aspect, ce qui participe finalement au bien être du patient, en tout cas dans une société telle que la nôtre, où l'aspect des personnes peut encore jouer un rôle important dans leur équilibre psychologique face aux rapports sociaux.

4. PERTE DE CHANCE !

Depuis quelques années le concept juridique de la "perte de chance" a été introduit dans le domaine de l'orthodontie. De quoi s'agit-il ? La perte de chance est un préjudice qui peut résulter pour une personne du fait qu'un traitement ne soit pas intervenu en temps utile. On peut aisément imaginer l'application catastrophique de ce concept dans bien de domaines médicaux ! En orthodontie on parle de perte de chance dans différents contextes :

- perte de chance lorsqu'on prive un enfant jeune d'un traitement précoce qui aurait pu lui apporter une correction efficace avant la fin de sa croissance

- perte de chance si, parce qu'un traitement considéré comme "superflu", il n'a pas été réalisé car la malocclusion a été considérée comme mineure et ne nécessitait pas une intervention de la sécurité sociale. Pourquoi perte de chance ? Parce que justement l'aspect qualifié "d'inesthétique" de la denture, qui n'aura pas été corrigée, pourra porter préjudice à l'enfant dans ses rapports sociaux et son équilibre psychologique vis à vis de ses condisciples et plus tard pourra peut être porter préjudice à l'adolescent ou au jeune adulte dans ses rapports sociaux, par exemple dans le cadre d'un entretien d'embauche voire dans ses rapports professionnels ... mais aussi sentimentaux !

Et donc, vouloir introduire une nouvelle réglementation plus restrictive quant à l'intervention du système de sécurité sociale dans la prise en charge des traitements orthodontiques, même ceux considérés comme mineurs, contient un risque de provoquer une discrimination sociale entre ceux qui auront la chance de pouvoir s'offrir ces traitements et ceux qui n'auront pas la chance, souvent pour des raisons financières, d'avoir accès à ces traitements, peut être mineurs et d'indications limitées, mais aussi peut être importants pour le bien être psychique de nos enfants, adolescents et de l'ensemble de la population.

Il s'agira là finalement d'un choix de société et il appartiendra à ces décideurs politiques de choisir le meilleur usage des deniers publiques. Mais, qu'ils ne se laissent pas séduire ou aveugler uniquement par le rapport KCE, car je considère que celui-ci ne contient qu'une partie de la vérité et peut être pas la seule qui doit être entendue.

Liège, le 10 avril 2008

Professeur Michel LIMME
Service d'Orthodontie et de Pédodontie.
Institut de Dentisterie (ULg)
Centre Hospitalier Universitaire (CHU)
Quai Godefroid Kurth, 45
B 4020 Liège - Belgium

Tél. : +32(0)4 / 270 3130 - 3118 - 3128
FAX : +32(0)4 / 270 311

E-mail : michel.limme@ulg.ac.be